Wniosek
o przyznanie stypendium im. dr. Mariana Kantona
w roku akademickim 2021/2022
Imię i nazwisko wnioskodawcy	
Wydział	
Nr albumu	Nr PESEL	
E-mail	Nr telefonu	

Aktualna rejestracja na semestr	
Średnia ocen wg Regulaminu FPMSiD	
Potwierdzenie średniej i aktualnej rejestracji 

/stempel i podpis z pieczątką imienną/	Kwota dochodu uprawniającego do pobierania stypendium socjalnego……………..
Potwierdzenie kwoty

/stempel i podpis z pieczątką imienną/	
Uzasadnienie wniosku

Załączniki:
1. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych Bankowi PeKaO S.A.
2.  	
3.  	
4.  	
Wyrażam zgodę na przetwarzane przez Politechnikę Warszawską moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie stypendium. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
Data i podpis wnioskodawcy 

Pouczenie
1. Wniosek należy złożyć w terminie do 15 grudnia 2017r. roku, w pokoju 210 w Gmachu Biurowy (ul. Noakowskiego 18/20) 
2. W uzasadnieniu należy podać koniecznie cel, na jaki zostanie przeznaczone stypendium oraz opisać szczególne powody wystąpienia o stypendium. Można wykorzystać drugą stronę wniosku. 
3. Dołączenie oświadczenia o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych Bankowi Pekao S.A. ma charakter    dobrowolny i nie jest warunkiem koniecznym do otrzymania stypendium. W przypadku braku zgody należy napisać to  we wniosku.